Cirurgias: O Que Fazer em Caso de Negativa do Plano de Saúde

Quando um plano de saúde nega a realização de uma cirurgia necessária, o impacto sobre a vida do paciente pode ser grave. Negativas como essa são mais comuns do que se imagina, mas a boa notícia é que existem soluções legais para revertê-las. Este artigo explica as principais questões relacionadas à negativa de cirurgias e orienta como agir para garantir seus direitos.

Principais Motivos de Negativa

As justificativas mais comuns para a recusa de cirurgias incluem:

1. Procedimento fora do rol da ANS: Alegam que a cirurgia não está prevista na lista obrigatória de coberturas.
2. Falta de previsão contratual: Informam que o contrato do plano não contempla o procedimento solicitado.
3. Classificação como cirurgia experimental: Alegam que o procedimento não possui comprovação científica suficiente.
4. Documentação incompleta: Recusam a cirurgia devido a relatórios médicos considerados insuficientes.

Direitos Garantidos por Lei

Várias normas protegem o paciente diante de negativas de cirurgias:

• Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/98): Garante que o plano deve cobrir procedimentos necessários para o tratamento da condição de saúde do paciente.
• Código de Defesa do Consumidor (CDC): Prevê que cláusulas contratuais abusivas são nulas e garante o direito à dignidade e à saúde.
• Decisões judiciais: Muitas vezes, os tribunais determinam que o rol da ANS é exemplificativo, não taxativo, obrigando o plano a cobrir cirurgias não listadas.

A Negativa do Plano de Saúde em 3 Etapas

Para lidar com a negativa de cirurgia, siga estas etapas:

1. Análise da Documentação

• Antes de iniciar o procedimento, é fundamental detectar se o interessado é ou não, apto para o recebimento do benefício.
• Para isso, reúna os documentos necessários: Nossa equipe irá solicitar o envio da prescrição médica, relatórios detalhados sobre o quadro clínico, a negativa do plano de saúde e outros documentos relevantes.

2. Início do Pedido

• Entraremos em contato com o plano de saúde: Tente uma solução administrativa, apresentando os documentos e argumentos que demonstrem a necessidade do tratamento.
• Acionaremos a ANS: Caso a negativa persista, registraremos uma reclamação na Agência Nacional de Saúde Suplementar.

3. Liberação do Atendimento Médico

• A nossa equipe irá acionar o Judiciário: Se as tentativas anteriores não resolverem o problema, buscaremos a Justiça. Com um advogado especializado, é possível ingressar com uma ação para garantir o atendimento.
• Pedidos de urgência: Para casos graves, é possível solicitar uma tutela de urgência para que o tratamento seja liberado rapidamente.

Entre em Contato

Se você ou um familiar está enfrentando dificuldades com a negativa de uma cirurgia, busque orientação jurídica especializada. Nós podemos ajudar você a compreender seus direitos, reunir os documentos necessários e entrar com as medidas cabíveis para reverter a negativa. Entre em contato e garanta o cuidado de saúde que você merece.